AUTOR:

Rojas Ardila, Víctor Angel

Médico Familiar. Doctor en Ciencias de la Educación. Profesor Asociado UNERG.

Resumen

La educación médica ha estado dominada epistemológicamente por un pensamiento disyuntivo, que ha conducido a la fragmentación para entender la realidad, y por asimilación, la educación médica se ha dirigido al estudio del ser humano como un ente dividido. Es innegable cómo ha mejorado la salud mundial gracias a los "adelantos o progresos en las ciencias medicas". Sin embargo, las corrientes postmodernas de pensamiento, cuestionan esto, pues hoy día persisten muchas situaciones de inequidad y malos servicios de salud, aunado a las quejas frecuentes del impreciso carácter humano que tienen algunos médicos hoy día. A nivel mundial están ocurriendo movimientos para superar estas fallas, por lo que es relevante saber cómo están operando estas corrientes de cambio tanto en los sistemas de salud como en las escuelas de medicina en nuestro país. Esta investigación tuvo como propósitos caracterizar desde el contexto universitario cómo ocurre el proceso formativo del médico venezolano, interpretar desde la perspectiva comunitaria las creencias, actitudes y opiniones con relación al profesional médico, conocer la apreciación que las instituciones de salud del país tienen en relación al desempeño del profesional médico y generar una aproximación teórica sobre la formación del médico venezolano bajo una perspectiva emergente. Se adoptó una matriz epistémica  compleja. La selección de los participantes inició escogiendo intencionalmente informantes clave, usando la técnica de grupos focales por escenario. Para categorizar la información de los entrevistados, se tomó en cuenta la pertinencia y relevancia del discurso, seguida del proceso de triangulación y reflexión epistemológica. Usando los hallazgos, se procedió a realizar la teorización, considerando que la realidad emergente presenta obstáculos epistemológicos para el avance o progreso de la educación médica. Como aporte se elabora un conjunto de  los preceptos teóricos a ser considerados para iniciar el debate y la transformación de la misma en Venezuela.

Palabras Claves: formación médica, complejidad, multidimensionalidad, investigación cualitativa.

INTRODUCCION

Considero necesario iniciar esta investigación, haciendo referencia al Orden Civilizatorio Moderno. La modernidad nace apegada a la razón, a la ciencia y al progreso. Profundamente antropocéntrica (centrada en el hombre), la modernidad critica la religión y sus dioses, pues los considera contrarios al desarrollo y progreso del hombre. Pero a pesar de sus "bondades", se produce un desencanto al palpar los efectos deshumanizadores de la ciencia y el progreso. La modernidad tan segura y orgullosa del poder de la razón, se ve frustrada por acontecimientos históricos desprovistos de toda razón como las dos guerras mundiales, los campos de concentración, las guerras de Vietnam y del Golfo Pérsico, el hambre, la pobreza, la emigración, la xenofobia, el racismo, la destrucción de alimentos para mantener los precios, el calentamiento del planeta, la carrera armamentista y las armas nucleares, entre otros. (Pérez, 2005).

La libertad y la igualdad se han traducido en la imposición de la cultura occidental, incapaz de vivir con las diferencias y con ideologías que sólo han servido para oprimir al hombre, por lo que observamos que el 20% de la población mundial acapara el 86% de todos los recursos de la tierra, lo que hace imposible que la humanidad alcance los niveles de desarrollo de una minoría privilegiada (OIT, 2006). De manera general, la economía impera sobre la política (Codina, 1998); ya no son los estados los que toman las decisiones, sino las grandes transnacionales y los poderes económicos. Por ello el estado se privatiza, y la orientación de los sistemas de producción se concentra día a

día en los imperios económicos cada vez más poderosos. Esta economía está basada en la producción, la ganancia y rentabilidad, y lo que no produzca beneficio inmediato no tiene valor. La productividad a su vez, se basa en el orden, la disciplina y la competitividad, y esta conlleva a alabar el individualismo y el egoísmo.

Las acciones arriba descritas en lo económico y social han marcado a toda la sociedad incluyendo lógicamente los contextos de la salud y la educación. En relación al primero, vemos como las transnacionales presionan el ejercicio de los médicos, para que "receten" sus medicamentos, con el argumento de que "son los mejores del mercado", y para ello utilizan todo un sistema de mercadeo y publicidad ya que se trata de vender y consumir el último de su generación. A este panorama se agrega el sistema financiero, con la figura de los seguros médicos, que convierten a la salud no en un derecho fundamental de todo ser humano (porque se trata del derecho a la vida), sino en una mercancía que debe ser comprada, por lo tanto, vendida al mejor postor. Todo ello aleja al ejercicio médico de su función humana, y profundiza la fragmentación y el aislamiento entre sus componentes, creando falsas impresiones de realización y progreso, generando además una creciente percepción negativa sobre el sistema de salud, tanto público (falta de recursos, insensibilidad, deshumanización) como privado (excesivo mercantilismo), que conlleva al deterioro de la profesión médica (Pérez G, 2009) (OMS, 2008) (Gutiérrez, 2006).

En el contexto educativo apreciamos también este movimiento de la modernidad, pues el positivismo es una filosofía al servicio de las clases burguesas que deseaban el poder, las cuales vieron a la educación como un instrumento para producir eternamente este poder (Freire, 1969). Lois en el 2006, afirma que esto ha influido en la educación y la podemos observar en algunos de los siguientes aspectos: 1. El progreso es el desarrollo del orden, la escuela entonces debe privilegiar la disciplina y la uniformidad, por eso la escuela ha rechazado lo diferente y ha buscado la "unidad"; 2. La enseñanza es programada, por lo tanto el estudiante debe repetir lo que el maestro ya considera verídico; 3. Debe predominar lo racional sobre lo emocional, por lo tanto lo principal es instruir, no educar; 4. La educación es una forma de control y reproducción social, y el maestro es el centro de ese modelo y función.

En este mismo contexto haciendo referencia a la formación de los médicos, y observando lo ocurrido en el siglo XX, con el informe de Abraham Flexner en relación a la formación en las escuelas de medicina de Norte-América (1930), la orientación cartesiana puede apreciarse cuando a partir de este informe, se generaron cambios en las ciencias médicas desde el punto de vista científico y tecnológico que indudablemente hicieron que se transformara la formación del médico que existía hasta ese entonces; sin embargo, estos "adelantos o progresos en las ciencias médicas", no siempre redundaron en el beneficio de las personas y de la comunidad, porque además de traer inequidades, forjaron o marcaron el rumbo del actuar médico y los objetivos de la medicina. (Patiño, 2008)

La medicina se enmarcó dentro del paradigma positivista, que enfatizó en los aspectos biológicos del ser humano, su objeto, y obvió los aspectos psicosociales. El Positivismo, con su reduccionismo como herramienta, fue capaz de explicar de forma adecuada fenómenos orgánicos como la organización y el crecimiento. La forma en que abordaba los problemas naturales era la separación, la fragmentación de los fenómenos en partes cada vez más pequeñas, separándolos de su medio ambiente, y reduciéndolos a cadenas causales lineales simples (Damasio, 2006). En la educación venezolana de los médicos, se conservan los esquemas tradicionales flexnerianos, donde lo humano es brutalmente dividido desde la perspectiva de la salud (Roa, 2008, 2010), evidenciándose allí un problema epistemológico: pensar la unidad compleja de lo humano como algo disyuntivo que concibe al ser humano de manera parcelada, fuera de su contexto, de lo emocional, lo espiritual, su cultura, lo que reduce al hombre a un sustrato mecánico o biológico (Morín, 2000).

Por todos estos cuestionamientos epistemológicos, me permití hacer algunas interrogantes que orientaron esta investigación: ¿Qué opinan los profesionales médicos en su rol como docentes? ¿Se percibe interés por mejorar su rol o cambiar su práctica docente? ¿Cuáles prácticas docentes persisten en la actual escuela de medicina y qué matriz epistémica o fundamento epistémico lo sustenta? ¿Qué valores reflejan en su discurso los docentes médicos atribuidos al profesional médico? ¿Qué opinan los médicos en rol docente respecto a los cambios del currículo médico? ¿Cuál es la opinión que sobre los médicos tienen los actores que hacen vida en los servicios de salud? ¿Qué espera la comunidad sobre un profesional de la salud?, y en el organismo empleador, ¿Qué valores quieren del profesional requerido? ¿Qué características o cualidades profesionales? ¿Hacia qué practica orientan las necesidades del médico recién graduado? Y ellas me llevaron a los siguientes propósitos.

PROPOSITOS DE LA INVESTIGACION

1. Caracterizar desde el contexto universitario cómo ocurre el proceso formativo

del médico venezolano.

2. Interpretar desde la perspectiva comunitaria las creencias, actitudes y opiniones

con relación al profesional médico en Venezuela

3. Conocer la apreciación que las instituciones de salud del país, tienen en relación

al desempeño profesional del médico venezolano en el sistema nacional público

de salud, y explorar su percepción del nuevo médico.

4. Generar desde la Tridimensionalidad laboral, social y educativa una aproximación

teórica sobre la formación, del Médico Venezolano bajo una perspectiva emergente

CAMINOS PARA INVESTIGAR

"Hay que reflexionar para medir y no medir para reflexionar".

Gastón Bachelard

El nombre de este momento investigativo se inspira en el poema "Cantares" del poeta español Antonio Machado: "Caminante son tus huellas, el camino y nada más; Caminante no hay camino, se hace camino al andar". Este verso hace referencia a mi postura epistemológica y metodológica.

Epistemología y Metodología

En esta investigación se adoptó una matriz epistémica compleja (Morín, 2006)(Martínez, 2008); puesto que una realidad de estudio como la educación del médico, se compone de situaciones como las que se enumeran: 1. Los actores socioeducativos, representados por los profesores y los estudiantes de las escuelas de medicina y el contexto comunitario en general, son sujeto y objeto del cambio social, y por esto se recurre a ellos como marco referencial para aproximarse a su realidad; 2. El hecho educativo médico, traspasa los muros de las instituciones y se proyecta hacia la sociedad, estableciendo entramados de relaciones que denotan la complejidad del mismo; 3. La educación ha dejado de apoyarse en la supuesta autoridad intelectual del docente, esto debido a la crisis institucional mundial, que ha hecho superar esquemas tradicionales, y hoy día lo importante no es transmitir paquetes de conocimientos, sino estimular procesos de aprendizaje, desarrollando el gusto por aprender; 4.Esta misma crisis esclarece que la educación incide en diversas dimensiones de lo humano y no sólo en la intelectual, sino también en lo biológico, espiritual, convivencial y ecológico; 5. Toda educación tiene la doble virtualidad de promover la conservación de la cultura y su transformación; 6. En cuanto a los métodos de aprendizaje, interfieren innumerables factores que hacen de este proceso un acto complejo; 7. La educación del médico, como toda educación, se relaciona con el mundo consciente e inconsciente tanto de los estudiantes como de los docentes; 8. La educación hoy día es considerada como un trabajo transdisciplinario, en el cual la disciplina educativa incorpora las propuestas de múltiples disciplinas para hacer más provechoso el resultado (Briones, 1997).

Metódica

En esta investigación se adopto una actitud exploratoria y abierta para dialogar con estas realidades tal y como son (González, 1997). La multidimensionalidad a la que me estoy refiriendo son tres dimensiones o contextos: el social, el educativo y el laboral. Para seleccionar a los participantes se planificó una escogencia intencional de informantes clave, en primer lugar usando la técnica de grupos focales por escenario. (Dawson y col, 1997). También se utilizó la Entrevista en Profundidad elaborando a tal efecto una sola pregunta. Las entrevistas fueron transcritas para luego realizar la categorización en tres fases, Codificación descriptiva, Codificación axial o relacional, y Codificación selectiva. (Cerda, 2005). Todo esto fue facilitado usando el programa Atlas ti. Se utilizó una técnica de muestreo teórico, que no es un muestreo predeterminado, sino que es aquel capaz de evolucionar durante el proceso investigativo. Para las tres dimensiones se tomaron en cuenta criterios de selección. En total se trabajo con 52 informantes clave.

Categorización y Triangulación

Para realizar el estudio del discurso, se hizo en primera instancia, la interpretación, que consistió en establecer las unidades básicas de relevancia y de significación, que extraje del texto. La fase de interpretación se inició con la selección de la información distinguiendo lo relevante y útil de aquello que fuera irrelevante. El primer criterio que ha guiado esta acción es el de pertinencia, que ha sido alcanzado con la acción de sólo tomar en cuenta aquello que efectivamente se relaciona con la temática de la investigación. Seguidamente, se procedió a encontrar en las respuestas pertinentes, aquellos elementos que cumplen con el segundo criterio, que es el de relevancia, lo que ha sido develado ya sea por su recurrencia o por su asertividad en relación con el tema que se pregunta.

HALLAZGOS DE LA INVESTIGACION

"La naturaleza de un ser no se da nunca a nadie por completo,

solamente según algunos de sus aspectos y de acuerdo con nuestras categorías".

Aristóteles (Metafísica, IV, 5)

Al ir dialogando con la realidad, consideré útil para ampliar la perspectiva, tomar en cuenta otros escenarios y actores no considerados al principio de esta investigación, como fueron estudiantes de medicina, y un médico graduado con honores en una universidad venezolana. Se realizaron dos grupos focales con 17 estudiantes de primer año y 10 estudiantes de sexto año.

 

Contexto Universitario

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Gráfico 1. Categoría Características del Médico. Grupo focal Universidad A. Maracaibo, Abril2010.

  

Categoría

Propiedades de la Categoría

Interpretación

Características

del Médico

 

Formación muy teórica

Adquisición parcial de la

competencia

Descontextualizado

Biologicista

Temor al contexto social

Temor a la integralidad

 

Desde la visión de los docentes, se aprecia que para los entrevistados el médico venezolano, tiene buena formación teórica, pero hay fallas en

las habilidades y en las actitudes, que son claves para la conformación de la competencia como un todo. Opinan que está formado para la enfermedad y sin interés por prevenir. Al mismo tiempo le ven como descontextualizado, y tiene

temor por la inseguridad, e influenciado por intereses personales.

Cuadro 1. Categoría Características del Médico. Grupo focal Universidad A. Maracaibo, Abril 2010

Fuente: Entrevistas a grupos focales e informantes clave Universidades.

 

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Grafico 2. Categoría Explicaciones Causales. Grupo focal Universidad A.

Maracaibo, Abril 2010 

 

Categoría

Propiedades de la Categoría

Interpretación

Explicaciones causales

Intereses económicos

Políticas de salud

incoherentes

Educación masificada

Currículo oculto

Aprendizaje sobre el enfermo

Aprendizaje comunitario temporal

 

Los médicos tienen las características

mencionadas, por diversas causas: intereses personales, políticas de salud pública incoherentes, la experiencia de ejercicio en

el primer año de graduados es una

experiencia efímera, y refieren un modelaje orientado hacia lo curativo durante su formación, así como problemas con el algo número de estudiantes (masificación).

Cuadro 2. Categoría Explicaciones Causales. Grupo focal Universidad A.

Maracaibo, Abril 2010

Fuente: Entrevistas a grupos focales e informantes clave Universidades.

 


Contexto Universitario

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Grafico 3. Características del Médico. Grupo focal Comunidad.

Maracaibo, Junio 2010.

  

Categoría

Propiedades de la Categoría

Interpretación

 

Características

del médico

Vocación Influenciada por familia

Vocación cambiante

Mercantilista

Adecuada relación con pacientes

Comunicación inadecuada

La comunidad ve al médico, como un

profesional que está influenciado por su familia. Los hay con vocación y sin

vocación. Los médicos “de antes” si tenían vocación, y observan que la vocación va en declinación. Actualmente hay médicos mercantilistas, sin mística, y observan que hay más conciencia en su trabajo. Aprecian que en general hay una buena relación médico paciente, pero que persisten fallas en la comunicación

Cuadro 3. Características del Médico. Grupo focal Comunidad.

Maracaibo, Junio 2010.

Fuente: Entrevistas a grupos focales.

 


Entrevista a grupos de estudiantes

 

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Grafico 4. Categoría El Médico del Futuro. Entrevista Grupal Estudiantes Primer Año. San Juan de los Morros, Julio 2010.

  

Categoría

Propiedades de la Categoría

Interpretación

 

El Médico del

futuro

Haciendo postgrado

hospitalario

Buenos médicos

Bienes remunerados

Fuera del país

Los estudiantes de medicina del primer año se visualizan a futuro en un postgrado hospitalario, con una visión integral de la salud, siendo muy buenos médicos, algunos fuera del país y bien pagados

Cuadro 4. Categoría El Médico del Futuro. Entrevista Grupal Estudiantes Primer Año. San Juan de los Morros, Julio 2010.

Fuente: Entrevistas a grupos focales

 

Entrevista al Médico

 

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Grafico 5. Categoría Educación Médica. Entrevista a un Médico. San Juan de los Morros, Julio2010.

 

Categoría

Propiedades de la Categoría

Interpretación

 

Educación

Médica

 

Muy teórica

Disminución de la calidad

Formación fragmentada

Tendencia a la

especialización

Influencia del currículo

oculto

Estudiante más responsable

Aprendizaje más en la

práctica

Formación científica y humanística

La formación es muy teórica, y hay

fragmentación del conocimiento con tendencia hacia la especialización de los médicos. Hay una gran influencia del currículo oculto en la formación de los médicos, y el estudiante de medicina debe ser responsable de su propia formación. La universidad debe mantener el principio de inclusión, priorizar la práctica sobre la teoría, y los docentes ser amables y tener autoridad al mismo tiempo. Se visualiza al

médico con una formación tanto científica como humanística. Se sugiere formar médicos en atención primaria

Cuadro 5. Categoría Educación Médica. Entrevista a un Médico. San Juan de los Morros, Julio2010. Fuente: Entrevistas a grupos focales

 

Contexto Laboral

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Grafico 6. Categoría El Médico del Futuro. Opiniones de Entrevistados del Ente Rector de Salud. Caracas, Julio 2010.

 

Categoría

Propiedades de la Categoría

Interpretación

 

El Médico del

futuro

Profesional de la Salud

Colectiva

Integral

Preventivo.

Desde la perspectiva de estos

funcionarios del ministerio de salud, el médico en el futuro es visto como un profesional formado para la salud

colectiva, con formación integral y con fortalezas en la práctica de la prevención

 

Cuadro 6. Categoría El Médico del Futuro. Opiniones de Entrevistados del Ente Rector de Salud. Caracas, Julio 2010

Fuente: Entrevistas a grupos focales

CONCLUSIONES

Teorización

"La educación del futuro deberá ser una enseñanza primera y universal

centrada en la condición humana"

Morín, 2000

La Formación del Médico Venezolano: Obstáculos Epistemológicos

El discurso en general deviene en mostrar obstáculos para hacer más óptima la formación de médico venezolano, condicionando un estancamiento en estos procesos, ello a pesar de poseer herramientas teóricas útiles y de encontrarse el país en momentos políticos y sociales proclives para instrumentar mejoras y cambios. Rivera (2008), parafraseando a Bachelard (1998) refiere varios obstáculos epistemológicos que inmovilizan a los actores hacia los cambios, por lo tanto haciendo un símil con Bachelard, presento los siguientes obstáculos epistemológicos:

1. De una formación biologicista, disciplinaria y tecnológica centrada en la enfermedad a una formación humana, a una transcompleja basada en la prevención:

El modelo de formación que propuso Abraham Flexner, aun hoy prevalece, pues colocó fundamental acento en la dimensión biológica de la enfermedad y la atención al individuo, que está basada a su vez en la territorialidad o disciplinariedad del conocimiento tanto del hecho educativo en si, como de la propia práctica médica. Pero esta certeza, empezó a resquebrajarse cuando las ciencias sociales problematizaron el proceso salud y enfermedad, ya que el mejoramiento de la salud requiere algo más que intervención del médico, y se hacía necesario tener una visión integral del ser humano. Este modelo que prevalece es el de la fragmentación, en el que los docentes son especialistas y subespecialistas, y por tanto, la influencia del currículo oculto sobre este aprendizaje es de altísimo impacto más que el propio currículo formal (Borrel, 2005). Con él se inculca sutilmente el empeño por el uso de la tecnología, que enfatiza en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Este aporte de la tecnología, si bien ha brindado bienestar al ser humano, se ha ido permeando en sus estructuras de distribución, con los modelos de mercado capitalista, al que se han subordinado los médicos, y en el que se entrampa a veces de modo inconsciente el acto médico, produciendo como resultado una práctica médica mercantilizada en primer lugar, y deshumanizada en segundo lugar. El proceso de atender una persona, se transforma en un mero mecanismo de relojería, sin considerar las complejidades humanas y sin herramientas para interpretar y comprender, hacer hermeneusis, sobre los determinantes de la salud-enfermedad y la responsabilidad de cada uno de los actores de dicho proceso, valga decir, la persona y el médico. Los estudiantes por otro lado, mantienen su pasividad ante el aprendizaje, donde lo que interesa es tener un "paquete" de conocimientos, que muchas veces se da por sentado, sin siquiera reflexionar sobre lo que se está aprendiendo. Se visualiza aquí una ruptura, y en el que filósofos contemporáneos como Morín, señalan que la educación ante todo debe enseñar la condición humana. Los estudios médicos han dividido brutalmente al ser humano, lo han fragmentado, por lo que se enuncia un problema epistemológico: no se puede concebir lo humano por medio de un pensamiento disyuntivo: Lo que ha ocurrido con la medicina es que ha habido un progresivo conocimiento de las partes, pero paradójicamente un agravamiento de la ignorancia del todo. Es necesario entonces, formar a los médicos desde el punto de vista humano antes que una formación centrada en la tecnología y en los aspectos biológicos. Igualmente la formación asumiría una visión compleja, tomando en cuenta que el ser humano es diverso, pero al mismo tiempo existe una diversidad humana, que está inserto en una comunidad, que tienen un saber popular y ancestral, que junto con herramientas de reflexión, de empatía y escucha activa, son esenciales para promover y conservar la salud.

2. De una selección de la carrera de medicina por status social o tradición familiar a una selección de la carrera por vocación de servicio:

La vocación esta socialmente determinada, y ello se asocia con un alto estándar social. Esta elección vocacional, ya viene influenciada desde la familia, por lo que la participación consciente en la elección de la misma deja dudas al respecto. Esta influencia cultural y social, va desarrollando en los estudiantes de medicina, incluso mucho antes de ingresar a la universidad expectativas preponderantemente de tipo económico, aunque en el discurso se hable de servicio a la comunidad, y en la que finalmente privan intereses individualistas. Aunque el aspecto económico es fundamental como en cualquier profesión, pues permite llevar una vida digna, en profesiones como la médica, resulta insuficiente para orientar la elección vocacional, pues la profesión médica esta ante todo emplazada desde el punto de vista teleológico, a la ayuda de las personas en primer lugar, y como tal su fin último es el servicio, el bienestar y la salud de las personas. En América Latina en general y en Venezuela en particular, predominan en sus estructuras como sociedades, una serie de situaciones sociales y económicas que han provocado de alguna manera conflictos entre el médico y el paciente, entre la medicina y la sociedad, y dentro de estos escenarios tenemos la explosión tecnológica, las transnacionales con su poderosa industria farmacéutica, y el ejercicio privado de la profesión, que se ha traducido en que la salud no es un derecho, sino que es una mercancía. He aquí el obstáculo epistemológico: de acuerdo a los valores tradicionales, el médico en su formación deberá adquirir o mejorar una serie de valores y actitudes que orienten su comportamiento, y a los que se subordinen sus intereses propios para favorecer los intereses de sus pacientes y de la comunidad que atienda, responder a las necesidades de salud de la sociedad y el país, y poseer valores humanistas como empatía, calidez y calidad, integridad, honestidad, altruismo, humildad, ética y moral, que provocará a la larga un compromiso como la prestación de un servicio de salud mucho más humano. Aún son estos los valores esperados en un médico? o ¿habrán otras características requeridas? Es posible que los actores entrevistados denoten el obstáculo de opinión por no disponer de información actualizada que posibilite formular preguntas para comprender mejor este fenómeno.

3. La carrera médica fundamentada en una sólida educación teórica alejada de la formación de competencias articuladas a las habilidades y actitudes, necesarias en el desempeño de la profesión:

Lo importante en la educación actual es que el estudiante este lleno de conocimientos, pero conocimientos que no están contrastados con la realidad del desempeño profesional, y mucho menos integrada a un conjunto de habilidades, actitudes y valores que encierran un concepto que es complejo y tridimensional. En el contexto de formación de los médicos, lo teórico se fragua cuando se integra al "hacer". Si el estudiante no ha desarrollado habilidades y actitudes para ampliar su pensamiento crítico y creativo integrado en una hacer cotidiano y reflexivo, es posible que su hacer sea mecanizado, vacío y que a la larga le desmotive y le deshumanice. Aquí se aprecia la necesidad de romper con la manera de enseñar, de que se adscriba la universidad a nuevos postulados, según los cuales, en el desempeño de cualquier profesión no sólo importa la teoría, sino que ocurra un proceso mucho más complejo que implica el desarrollo de habilidades, actitudes y destrezas, además de los conocimientos que le permita al egresado médico servir a los nuevos sistemas de salud, que buscan satisfacción de las personas, calidad y calidez en los proveedores de servicio. Es decir, un profesional de la medicina que sepa hacer correctamente su trabajo, contextualizado en su hacer, y en un rol profesional que evidencie su compromiso por el sistema de salud y toda la colectividad. Para superar este obstáculo, será necesario evaluar lo que se produce y contrastar estrategias de aprendizaje para evalúa r su eficacia y eficiencia.

Desde el fundamento teleológico, se hace necesario cuestionar también el "para que". Las universidades no pueden seguir creyendo que lo han conseguido todo solo por el hecho de egresar médicos, sino se reflexiona, evalúa e investiga lo que produce. Deben pensar que los docentes no somos los actores principales ni nuestro papel es "trasmitir conocimientos" o "dar clase". A la universidad venezolana le corresponde reconocer su rol social al que deben servir y rendir cuentas. Por ello en el proceso de formación de los médicos, el resultado de estos profesionales es la obtención de un mínimo exigible de estándares de calidad para poder graduarse y servir a la comunidad y al país.

4. Del salón de clases a la comunidad y la APS como escenarios de Aprendizaje:

Los escenarios de aprendizaje de los médicos hoy día, son habitualmente los salones de clase y los llamados laboratorios. Puede señalarse aquí una ruptura epistemológica, pues para entender al hombre, la salud y la educación que son entidades complejas, no podemos verlas exclusivamente desde una visión analítica y dejar excluidos otros escenarios y actores que tienen que ver con el hombre mismo, como son su familia, su comunidad, sus costumbres, sus creencias, sus valores, sus vivencias, su modo de pensar y actuar, con desconocimiento de un saber que está allí en la cotidianidad. El hombre vive en un tejido de partes, que se relacionan entre sí, interactuantes, interdependientes, que tiene múltiples dimensiones, inestable, en constante construcción y auto organización. Si consideramos ontológicamente esta realidad, el aprendizaje del médico estaría orientado entonces a escenarios de aprendizaje que consideraran los elementos arriba descritos. A futuro, estos escenarios podrían ser la misma comunidad y todos los escenarios que involucren el primer y segundo nivel de atención, y el despliegue de más actividades de la Atención Primaria.

Todo ello implica una nueva totalidad, un nuevo entramado a tomar en cuenta, que enriquecería enormemente la formación del médico. (Espig, 2004) (Karle, 2004) Por qué la comunidad y la atención primaria cómo escenarios de aprendizajes?. Por qué los médicos actualmente están descontextualizados, y se hace necesario orientar la formación de los médicos hacia la comunidad, que sean capaces de ejercer en sus propias comunidades, que manejen eficientemente los problemas de la comunidad sobre todo en el nivel primario y secundario de atención. Esta formación se basa en las necesidades de las comunidades, y ellas a su vez, proveen las bases necesarias para planificar las estrategias de aprendizaje de los futuros médicos. A esto agregaría, que se pudiesen tomar las veinte y cinco primeras causas de morbilidad y mortalidad en el país, y en base a ello elaborar los currículos de los estudios médicos. Esto conduciría a formar un médico contextualizado con la realidad, pertinente y que da respuesta a los principales problemas de salud de la colectividad. En estas estrategias de aprendizaje, estarían involucrados los estudiantes, la comunidad, los consejos comunales, los docentes y el sistema de salud. Aquí se aprovecharía para fortalecer el aprendizaje transdisciplinario, ya que sería una oportunidad valiosa para interactuar con y en el contexto de otros profesionales como enfermeras, trabajadores sociales y líderes de las comunidades. Es decir, la comunidad es el núcleo principal del currículo médico. Al igual que el anterior obstáculo, aquí también puede evidenciarse un impedimento de tipo pragmático. El mismo podría ser superado, si se insiste en la visión de la educación de los médicos se realiza desde contextos universitarios, tanto como desde otros escenarios y actores, haciendo uso de la llamada Ecología de la Salud (Briceño, 2005), que es un espacio de relaciones complejas y entretejidas entre las personas y su ambiente. Esta visión ayuda a sustentar la visión compleja que sucede en la formación de los médicos, por lo que los escenarios que están en este entramado no pueden ser desconocidos en ningún momento.

5. Del currículo oculto al currículo integral:

La formación de los médicos en Venezuela ha estado impregnada por el currículo oculto, es decir, ha prevalecido un hacer utilitario y pragmático, y que en el diario hacer, se va convirtiendo en un acto rutinario, alejado del proceso reflexivo que implica todo acto médico y por ello las actividades de aprendizaje, y que se transmite de una generación a otra sin cuestionamiento. Esto empeora cuando este modelaje se orienta hacia lo curativo, como es natural, dado que los hospitales donde ocurre predominantemente esta formación, fueron concebidos para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades graves y raras que requieren de alta tecnología. Es decir, el aprendizaje es sobre el enfermo, y va a contrastar con el inicio de sus primeros años de ejercicio el médico, pues se va a encontrar con una realidad extraña sin saber muchas veces lo que tiene que hacer, porque esta realidad no fue su escenario natural de aprendizaje.

En este mismo escenario, los docentes que son especialistas y sub-especialistas en su gran mayoría, enseñan su especialidad, y no se ubican en el contexto de formación de un médico general que se está formando en teoría para el trabajo con la comunidad, y para la promoción y prevención de la salud, como es lo esperado que ocurra en el contexto de atención primaria, provocando a mi modo de ver, en primer lugar confusión en el estudiante, porque en algunas cátedras les hablan de prevención, pero lo que oyen y ven hacer es lo que terminan imitando y haciendo, y en segundo lugar, porque terminan privilegiando y haciendo las actividades hospitalarias por la importancia que se les dan a las mismas, los propios docentes. Todo esto va inculcando en los estudiantes de medicina, una concepción reduccionista y biologicista en la atención a las personas. Van desarrollando una actitud completamente sumisa y pasiva, que los va convirtiendo en recipientes a ser llenados, por lo que les encanta que sus profesores les "den clases", es más, el docente que no lo haga es un "mal docente". Y por otro lado, esta atomización del conocimiento, producto de la división de las actividades, no le permite al estudiante unificar lo aprendido, y menos integrar el conocimiento que le ayude a resolver problemas reales, por tanto, es finalmente el docente el que termina explicando con un pobre o ningún esfuerzo del estudiante.

Concepción Teórica desde la Tridimensionalidad

El Médico en Venezuela, puede ser visto ontológicamente como el producto de una sociedad en un momento histórico y cultural contradictorio y cambiante. En el medio de un entramado de relaciones o fuerzas muy complejas, que parecen desligadas, pero que están íntimamente relacionadas. Allí se perciben fuerzas sociales que al interactuar forjan el médico que tenemos, pero que también hablan de otro médico que al parecer es posible y anhelado, y que no se está formando por ahora en las universidades tradicionales. En cuanto a la práctica profesional el discurso denota la importancia de la prevención y promoción de la salud, pero la sociedad y la cultura le exige que se de mayor importancia a aprender sobre el diagnóstico y el tratamiento del la enfermedad. Formando parte de este entramado, se encuentran las universidades, que en boca de sus actores, discursean sobre la relevancia de la formación integral y humana, pero la realidad en su formación lo vuelve biologicista y deshumano. Explican cómo el médico como ser humano histórico y cultural que es, está influenciado por un modelo económico de mercado, que le exige estándares de vida, y que lo alejan de los valores éticos y morales de su profesión, y que lo acercan más hacia un modelo de profesión competitivo e individualista, pero sin investigar en profundidad sobre esta expresada crisis de valores o vocacional. Aprecian al contexto venezolano, como muy volátil, muy cambiante, como lleno de contingencias, atemorizante, sin avizorar "oportunidades". El reto es emplazar a los actores, investigar, estimular la discusión y la reflexión, para establecer otras plataformas de acción firmes que anclen la partida hacia un futuro y no seguir manteniendo las anteriores estructuras o plataformas que encajonan o enclaustran la formación del médico. Al reflexionar, discutir y proponer se pueden hacer planes o establecer metas que conduzcan a tener como resultado un médico competente y humano. Creo que debemos salir de nuestras cegueras paradigmáticas que nos inmovilizan y no nos permiten otros horizontes, otros discursos, otros conceptos. De lo que se trata es tener conceptos que pudiesen ser antagónicos pero que se complementan y son necesarios como tener en cuenta el objeto, pero también el sujeto, el cuerpo y también el alma, la razón y también el sentimiento, el determinismo y la libertad al mismo tiempo. Se trata de imaginarnos que al ver al médico en sus complejidades, y bajo los principios hologramáticos, de recursividad y dialógicos en que se mueven los sistemas complejos, no se disocie la formación del médico y se aprecien como unidad sus distintas dimensiones: las sociales que son su entorno, su mundo de trabajo o el ámbito laboral y todo lo que tiene que ver con las necesidades de las comunidades y por tanto las políticas de salud, la dimensión universitaria y del conocimiento, que no puede negar ni desconocer la intima relación que guarda con la sociedad como un todo, y la biológica. Todas ellas tienen una red de relaciones que son interdependientes, que en la medida que una se modifique, las demás también lo harán, y que es en estos espacios donde ocurrirá el proceso formativo, y no podemos perderlo de vista.

REFERENCIAS

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Agradecimientos:

A la Universidad Rómulo Gallegos, que me ha dado grandes oportunidades de progresar académica y personalmente, y a mi tutora la Dra. Yudith Buitriago, quien con paciencia estimula la sapiencia de los que tenemos la fortuna de conocerla.