AUTORES:

Dra. Evelyn Roa Delgado
Medica Familiar. Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Asociada UNERG
Dr. Víctor A Rojas Ardila
Medico Familiar. Doctor en Ciencias de la Educación. Profesor Asociado UNERG

Los últimos 40 años del siglo XX, se presentó un movimiento en la medicina, que buscó establecer el equilibrio entre la oferta de servicios a nivel hospitalario y los servicios de tipo ambulatorio, esperando incrementar logros de metas como la equidad, la calidad, la prevención, la visión de la salud como el resultado complejo de un todo más allá de los servicios de salud, con gran participación de la comunidad. Este movimiento como es lógico, ha influenciado en el paulatino desplazamiento del foco de interés en las escuelas profesionales de ciencias de la salud, hacia escenarios de aprendizaje ubicados no solo en hospitales sino también en centros ambulatorios.(Boelen, 1999)

Aunque sostenido, el nuevo centro de interés, ha generado suspicacia o temor, motivado tal vez por los esquemas de aprendizaje tradicional, apegados a épocas medievales, centrado más en la enfermedad, y concibiendo a la salud muy "medicalizada". A nivel de las escuelas de medicina, estas dudas se expresan en preguntas como:

¿Qué puede aprenderse en un ambulatorio?

¿A cargo de quién estarán los estudiantes?

¿Qué tipo de actividades de aprendizaje llevarán a cabo?

¿Durante cuánto tiempo?

¿Cómo se evaluarán?

¿Qué aspectos éticos están involucrados?

Este tipo de interrogante, es aumentado tal vez, por el contexto profesional de nuestro país, donde secularmente los estudios de medicina se han desarrollado a nivel hospitalario, y con exposición de los estudiantes en etapas tardías de su formación profesional pero, desde hace más de tres décadas en muchos países del mundo, la atención ambulatoria se ha desarrollado de tal forma, que hoy día se considera una parte esencial de los sistemas de salud modernos. En estos centros de salud ambulatorios, se desarrolla un trabajo con las características de integralidad de los cuidados, que determina una atención sin distingos de edad, sexo o tipo de patología que tenga la persona. La continuidad de los cuidados y la integralidad de la atención, permite relaciones médico-pacientes más significativas, más personalizadas, potenciadas por las habilidades para la comunicación que deben desarrollar los médicos del primer nivel de atención. Y como una cascada esto se puede relacionar con una mayor efectividad en las labores de fomento y promoción de la salud.(Monreal, 2002; Starfield, 2004; Olesen y col, 2000) y este tipo de aprendizaje ocurre mejor en centros donde se practica naturalmente esta relación: los ambulatorios.

Podemos afirmar que el médico que trabaja en este tipo de centro de salud, tiene una concepción del mundo diferente de la de los médicos que laboran en los hospitales. De hecho, esto se ha transformado en una incomprensión entre los especialistas que trabajan a nivel hospitalario, y los generalistas. Es posible situar en las raíces filosóficas de la profesión médica la visión distinta de la realidad, y por ende las formas de estudiarla o de solucionar los problemas que se le presentaban. En el mundo antiguo, se describen dos escuelas de pensamiento. La primera representada por Sócrates y Platón, que utilizaban una forma de pensamiento retórico, analítico y deductivo, mediante la reducción de problemas complejos a unas pocas preguntas centrales, tendiente a lo particular de los fenómenos. Y la segunda representada por los filósofos de la escuela Aristotélica, que preconizaba la adquisición de conocimiento a través de la observación de los fenómenos naturales y la discusión, utilizando una perspectiva dialéctica, que privilegiaba la observación de la totalidad del mundo real, y no mediante esquemas ideales o meras representaciones abstraídas de la realidad, como lo hacían los retóricos.

Con el devenir de los tiempos estas dos visiones del mundo, una integral u holística y otra ideal o reduccionista, han influenciado en las diferentes perspectivas del mundo científico, verificándose hasta en los aportes de pensadores y científicos como Descartes, Comte, Popper, y produciendo lo que hoy día diferenciamos como dos formas bien distintas de pensar y hacer las cosas: la reduccionista y la generalista.

El pensamiento reduccionista sostiene que para comprender un sistema complejo es necesario reducirlo a sus partes más sencillas para generar las hipótesis efectivas que permitan comprenderlas en profundidad. Como consecuencia se genera conocimientos cada vez más profundos de áreas cada vez más pequeñas. Esto deriva en la especialización. (Pruessner, 1992)

Por su parte, el pensamiento generalista enfrenta al mundo como una complejidad, un todo, reconociendo la interrelación entre cada uno de los componentes. Da cuenta de una visión sistémica, y profundiza en los componentes individuales, en la medida en que ello es necesario para la comprensión del todo. Si lo llevamos al campo de la medicina, el pensamiento generalista desarrolla un interés centrado en los pacientes y su entorno, mientras que el especialista se interesa más en las enfermedades. (Olesen, 2000;)

A este respecto ya Pruesner y cols, manifiestan en 1992 que:

"Los médicos generalistas buscan comprender un sistema (el paciente, su familia, su comunidad) como un todo, no sólo como la suma de sus partes. Esta comprensión resulta de un proceso intuitivo mediante el cual el generalista trata de individualizar conocimientos que han sido generados por métodos reduccionistas..."

En las cuatro décadas finales del siglo veinte, ha ocurrido un debate creciente sobre el papel jugado por la perspectiva reduccionista-especialista en el fenómeno llamado deshumanización de la medicina, y su conexión con los crecientes costos de la atención de salud por el gran realce tecnológico que entraña dicha perspectiva. Gracias a este debate, se ha reconsiderado el aporte que la perspectiva y modo de actuación de los generalistas, contribuyen al desarrollo de sistemas de salud menos centrados en la enfermedad, privilegiando la prevención de la enfermedad y promoción de la salud, el trabajo en equipo de salud, y la consideración de la comunidad como actor esencial en el proceso salud enfermedad. (Obbar y cols, 1995; Villanueva y col, 1995; David, 1992; OMS, 2008)

Este redescubrimiento del pensamiento generalista se ha visto asociado con la atención ambulatoria, por el carácter integral de la atención allí dispensada. Por supuesto los centros ambulatorios se han venido convirtiendo en muchas partes del mundo en espacios de aprendizaje que permiten a los estudiantes obtener: la vivencia de una relación médico paciente que privilegia la comunicación, el trabajo en equipo, la práctica sistemática de la educación para la salud comunitaria, o la prevención considerando las etapas del ciclo vital personal y familiar. También permite integrar los conocimientos sobre atención primaria de salud, con habilidades clínicas y actitudes, así como descubrir y/o desarrollar vocación hacia la práctica en centros ambulatorios y la práctica profesional centrada en los individuos, la familia y la comunidad.

Para que ocurra este aprendizaje, los estudiantes deben involucrarse en experiencias de aprendizaje que dependerán del nivel del estudiante, organizadas alrededor de tareas, invocando los principios de la práctica reflexiva, estableciendo un tipo de relación cordial cooperativa, y reconociendo la importancia del modelaje, procurando que estas experiencias de aprendizaje superen lo "oportunístico" (aprendizaje de lo que va llegando"), sean cada vez mejor preparadas por los tutores médicos.

No hay que dejar de lado a quiénes acompañan al estudiante en estos ambientes de aprendizaje, pues los miembros de un equipo docente multidisciplinario deben ser por ejemplo el médico familiar, la enfermera profesional, trabajador social, académicamente preparados y con experiencia asistencial a nivel ambulatorio. Su sede académica serán los centros ambulatorios en los que se de muestra de excelencia asistencial, que sistemáticamente practiquen labores extramurales con las comunidades, y por supuesto con una apropiada afluencia de pacientes, tomando en consideración la relación tutor-estudiante, que no debe superar 1 a 4(un tutor por cada cuatro estudiantes) lo cual permite establecer supervisión e interacción adecuada.

No es nuestra intención hacer una revisión exhaustiva de los aspectos a discutir sobre la docencia en centros ambulatorios, pero sí dejar claro que es imperativo ocuparnos de estas preguntas, e iniciar la reflexión docente y toma de decisiones concertadas considerando las metas de las nuevas escuelas de profesionales de ciencias de la salud, las demandas de la sociedad y los nuevos perfiles profesionales como lo deja en claro el informe de la Organización Mundial de la Salud del año 2008.

Tal como lo reseña Feo en el 2003, también la universidad venezolana, y en particular sus escuelas de medicina, son percibidas ancladas al pasado en lo académico, formando profesionales de la salud de escasa sensibilidad social, poca capacidad resolutiva y mayor propensión a la mercantilización, estructura académica rígida, diseños curriculares poco permeables, formación marcadamente clínica, reafirmando un doble discurso, según el cual se imparten contenidos de ciencias sociales, y una práctica marcada por lo hospitalario, sin mayor vinculación con las comunidades y poca relación con la red ambulatoria, por lo que las recomendaciones de reformas curriculares deben ser acogidas, como las realizada por informes mundiales (IESALIC, 2008). Por ejemplo, es imperativo que se actualicen la figura de tutores de campo médicos, de forma que actúen de manera coherente en sus funciones docentes con su competencia clínica renovando sus estrategias de evaluación superando esquemas que evalúen solo conocimientos y piensen en evaluar por ejemplo competencias.

Es en estos momentos, cuando la nueva política gubernamental implica aumentar la oferta de servicios de salud a nivel comunitario con la redimensión de la red ambulatoria, cuando a las universidades les corresponde armonizar con estas nuevas políticas de salud y adecuar y transformar sus esquemas de trabajo, de manera que se adapten a esta nueva realidad y aprovechen y potencien los recursos asistenciales existentes. Al respecto en nuestro país existen sedes de postgrado de Medicina Familiar en ambulatorios de las principales ciudades capitales de Venezuela desde el año 1984 y un programa de recién implementación estimulado desde el Ministerio del Poder Popular para la Salud (Mejía y col, 2007), que bien son una buena base para estructurar docencia en el pregrado y se integren la enseñanza de pregrado médico con la de postgrado.

Es inexorable, para la implementación y logro de las reformas educativas en los estudios de ciencias de la salud en nuestro país, revisar la filosofía y metas de las escuelas de los profesionales de la salud. Desarrollar un conjunto de criterios de calidad tanto del MSDS y de las universidades, que considere los tutores de campo y los recursos materiales existentes, y la calidad de la atención a nivel ambulatorio.(Ledesma y col, 2008, Rojas, y col 2010) En este sentido no olvidar que el modelo de enseñanza demostrativo, se debe acompañar de períodos para la búsqueda de información y reflexión sobre los aprendizajes.

Todo esto debe pasar por una estructuración de la relación Universidad-Ministerio de salud de forma que quede clara la doble función docente/asistencial con preeminencia de la primera. Considerar por parte de la universidad de trabajar en ambulatorios ya existentes o crear más centros ambulatorios especiales para la docencia en ambulatorios: clínico, gerente, líder, comunicador, trabajo en equipo.

De manera optimista expresamos que esta acción se convierta en un futuro próximo en la verdadera contribución de las escuelas de medicina al logro de la meta de equilibrar los sistemas de salud nacionales (equilibrio entre los especialistas para los servicios hospitalarios y los "especialistas" para los centros ambulatorios), formando tanto unos como los otros, y favorecer efectivamente a la modernización de nuestro sistema de atención.

Referencias

Boelen C (1999). Adapting Health Care Institutions and Medical Schools to Societies Needs. Acad. Med, 74(Supplement): S11-S20.

David Irby (1992). How attending physicians make instructional decisions when conducting teaching rounds. Academic Medicine; 67:630-638.

Feo O (2003). Repensando la Salud. Caracas: Edit. Tatum.

Instituto Internacional de la UNESCO para la Educación Superior en América Latina y el Caribe (IESALIC) (2008) La educación superior en América Latina y el Caribe: diez años después de la Conferencia Mundial de 1998. Carlos Tünnermann Bernheim. – Editor. Cali: Iesalc-Unesco, PUJ. Disponible en: http://www.iesalc.unesco.org.ve/dmdocuments/biblioteca/libros/A_diez_anos_dela_conferencia_mundial.pdf

Ledezma F, Flores O (2008). Medicina Familiar: la auténtica especialidad en atención primaria. Gac Méd Caracas; 116(4):330-340. Disponible en http://www.scielo.org.ve/pdf/gmc/v116n4/art09.pdf.

Mejía M, Quintero M, D'Avila M y Silva C (2007). La Medicina Familiar en América Latina Situación de la medicina familiar en Venezuela. Aten Primaria; 39(09):495-6. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/atencion-primaria-27/la-medicina-familiar-america-latina-situacion-actual-13109501-series-2007?bd=1

Monreal HA (2002). Medicina de Familia: area de conocimiento y equipos docentes: un proyecto alucinante. Atención Primaria; 29(2): 69-71.

Obbar LC, D Evans, L Sterling, S Tessler, B Weinstein, y R Zuckerman (1995). Medical Student Initiatives to Promote the Education of Generalist Physicians. Acad Med; 70: s81-s85

Olesen F, J Dickinson y P Hjortdahl (2000). General practice- time for a new definition. BMJ; 320: 354-357

Organización Mundial de la Salud. (2008) Atención Primaria: más necesaria que nunca. Informe sobre la salud en el mundo. Ginebra: autor. Disponible en: http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf. .

Pruessner, HT, Hensel, WA & Rasco, TL. (1992). The Scientific Basis of Generalist Medicine. Academic Medicine; 67(4): 232-235.

Rojas A.V y Roa D.E (2010). El médico familiar como docente. Revista Médico de Familia;Vol 18(1): 37-44. Disponible en: http://www.sovemefa.com/revistas_sovemefa/medico_de_familia_18_1_2010.pdf

Starfield B. (2004) Atención Primaria: equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona, España: Masson. 499pag.

Villanueva A, B White y G Donoghue (1995). A quarter-century of experience with career change education: an option for turning specialist into generalists. Acad Med; 70(1): s110-s116.